Os Efeitos Da TDCs são eficaz ou similares aos do TMS

por | jul 13, 2023 | Artigos Cientificos | 0 Comentários

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Eficácia comparativa e aceitabilidade da estimulação cerebral não cirúrgica para o tratamento agudo de episódios depressivos maiores em adultos: revisão sistemática e meta-análise de rede

Segue A Referência do artigo completo, é só clicar no endereço para lê-lo na integra. 

https://www.bmj.com/content/364/bmj.l1079

Abstrato

Objetivo Estimar a eficácia clínica comparativa e a aceitabilidade da estimulação cerebral não cirúrgica para o tratamento agudo de episódios depressivos maiores em adultos.

Design Revisão sistemática com meta-análise pareada e de rede.

Fontes de dados Pesquisa eletrônica de Embase, PubMed/Medline e PsycINFO até 8 de maio de 2018, complementada por pesquisas manuais de bibliografias de várias revisões (publicadas entre 2009 e 2018) e estudos incluídos.

Critérios de elegibilidade para a seleção de estudos Ensaios clínicos com alocação aleatória para terapia eletroconvulsiva (ECT), estimulação magnética transcraniana (repetitiva (rTMS), acelerada, priming, profunda e sincronizada), estimulação theta burst, terapia magnética para convulsões, estimulação transcraniana por corrente contínua (tDCS ) ou terapia simulada.

Principais medidas de desfecho Os desfechos primários foram resposta (eficácia) e descontinuação de todas as causas (descontinuação do tratamento por qualquer motivo) (aceitabilidade), apresentados como odds ratio com intervalos de confiança de 95%. Os escores de remissão e gravidade da depressão contínua após o tratamento também foram examinados.

Resultados113 estudos (262 braços de tratamento) que randomizaram 6.750 pacientes (idade média de 47,9 anos; 59% mulheres) com transtorno depressivo maior ou depressão bipolar preencheram os critérios de inclusão. As comparações de tratamento mais estudadas foram EMTr esquerda de alta frequência e tDCS versus terapia simulada, enquanto os tratamentos recentes permanecem pouco estudados. A qualidade da evidência era tipicamente de risco baixo ou pouco claro de viés (94 de 113 ensaios, 83%) e a precisão das estimativas resumidas para o efeito do tratamento variava consideravelmente. Na meta-análise de rede, 10 das 18 estratégias de tratamento foram associadas a uma resposta mais alta em comparação com a terapia simulada: ECT bitemporal (odds ratio resumido 8,91, intervalo de confiança de 95% 2,57 a 30,91), ECT unilateral direito de alta dose (7,27, 1,90 a 27,78 ), estimulando estimulação magnética transcraniana (6.02, 2.21 a 16.38), terapia de convulsão magnética (5. 55, 1,06 a 28,99), rTMS bilateral (4,92, 2,93 a 8,25), estimulação theta burst bilateral (4,44, 1,47 a 13,41), rTMS direita de baixa frequência (3,65, 2,13 a 6,24), estimulação theta burst intermitente (3,20, 1,45 a 7,08), rTMS esquerdo de alta frequência (3,17, 2,29 a 4,37) e tDCS (2,65, 1,55 a 4,55). As estimativas meta-analíticas de redes de intervenções ativas contrastadas com outro tratamento ativo indicaram que a ECT bitemporal e a ECT unilateral direita de alta dose foram associadas a uma resposta aumentada. Todas as estratégias de tratamento foram pelo menos tão aceitáveis ​​quanto a terapia simulada. 55 a 4,55). As estimativas meta-analíticas de redes de intervenções ativas contrastadas com outro tratamento ativo indicaram que a ECT bitemporal e a ECT unilateral direita de alta dose foram associadas a uma resposta aumentada. Todas as estratégias de tratamento foram pelo menos tão aceitáveis ​​quanto a terapia simulada. 55 a 4,55). As estimativas meta-analíticas de redes de intervenções ativas contrastadas com outro tratamento ativo indicaram que a ECT bitemporal e a ECT unilateral direita de alta dose foram associadas a uma resposta aumentada. Todas as estratégias de tratamento foram pelo menos tão aceitáveis ​​quanto a terapia simulada.

Conclusões Esses achados fornecem evidências para a consideração de técnicas de estimulação cerebral não cirúrgica como tratamentos alternativos ou adicionais para adultos com episódios depressivos maiores. Essas descobertas também destacam importantes prioridades de pesquisa na especialidade de estimulação cerebral, como a necessidade de mais estudos controlados randomizados bem projetados comparando novos tratamentos e estudos controlados simulados investigando terapia de convulsão magnética.

Introdução

A depressão maior é uma doença altamente prevalente e debilitante, com carga de doença considerável. 1 2 Seu curso clínico costuma ser recorrente e pode se tornar crônico, com taxas de recidiva de até 80% em um ano de remissão. 3 Múltiplos tratamentos estão disponíveis, sendo as intervenções medicamentosas e as terapias psicológicas as mais comumente prescritas. A eficácia desses tratamentos, no entanto, permanece limitada e menos de 50% dos pacientes respondem a um curso inicial de tratamento medicamentoso. 4 Um grande número de pacientes não tolera a farmacoterapia devido a efeitos indesejados, incluindo disfunção sexual, ganho de peso e insônia. 5 6Estratégias de combinação usando vários medicamentos aumentam o risco de eventos adversos e interações medicamentosas. 7 Esses fatores limitam a adesão e podem resultar na descontinuação do tratamento. 8 Da mesma forma, as terapias psicológicas não são eficazes para todos os pacientes e também podem estar associadas a efeitos indesejados. 9

Técnicas de estimulação cerebral não cirúrgica, incluindo terapia eletroconvulsiva (ECT) e estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS) têm sido aplicadas como tratamentos terciários para episódios depressivos maiores. Na última década, novas modificações do rTMS padrão foram desenvolvidas para otimizar o tratamento: estimulação magnética transcraniana profunda, primária, acelerada ou sincronizada e estimulação theta burst. Ensaios clínicos também examinaram a eficácia antidepressiva da estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) e da terapia magnética para convulsões (ver caixa 1 e arquivo suplementar, seção 01).

Descrição das estratégias de tratamento

Terapia eletroconvulsiva

  • A terapia eletroconvulsiva (ECT) envolve uma corrente elétrica que passa pelo cérebro para induzir uma convulsão generalizada. A colocação de eletrodos e a dosagem elétrica são as variáveis ​​de tratamento mais frequentemente estudadas para otimizar os resultados clínicos

    • ECT bitemporal — os eletrodos são colocados bilateralmente sobre o córtex temporal. Este é o tratamento mais estudado

    • ECT unilateral direito — um eletrodo colocado sobre o córtex temporal direito e um colocado no topo da cabeça. O tratamento geralmente é administrado em dosagem elétrica baixa a moderada (1-2,5 × limiar de convulsão) ou alta (4-8 × limiar de convulsão)

    • ECT bifrontal — eletrodos colocados cerca de 5 cm acima do ângulo lateral de ambos os hemisférios. O tratamento visa o córtex frontal

Estimulação magnética transcraniana

  • A estimulação magnética transcraniana utiliza campos eletromagnéticos para alterar a atividade neural em áreas relativamente focais e superficiais do cérebro

    • Estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS) — fornece pulsos eletromagnéticos repetidos para induzir modulação prolongada da atividade neural, tipicamente do córtex pré-frontal dorsolateral. A hipótese predominante é que a estimulação de alta frequência (>5 Hz) é excitatória e causa despolarização neural, enquanto a estimulação de baixa frequência (≤1 Hz) inibe o disparo neural. Os protocolos de tratamento mais comuns são:

      • Estimulação de alta frequência do córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo

      • Estimulação de baixa frequência do córtex pré-frontal dorsolateral direito

      • Estimulação bilateral do córtex pré-frontal dorsolateral

    • Estimulação magnética transcraniana acelerada — múltiplas sessões de tratamento de rTMS administradas diariamente para reduzir a duração geral do tratamento

    • Estimulação magnética transcraniana primária — precedendo a EMTr de baixa frequência com um breve período de estimulação de alta frequência de baixa intensidade para melhorar a resposta neural à EMTr

    • Estimulação magnética transcraniana profunda – uma configuração de bobina diferente (bobina H) que permite a estimulação de volumes maiores e estruturas mais profundas do cérebro

    • Estimulação magnética transcraniana sincronizada – ímãs de neodímio esféricos rotativos são posicionados ao longo da linha média do couro cabeludo para fornecer estimulação sincronizada com a frequência α de um indivíduo

    • Estimulação Theta Burst – uma forma padronizada de rTMS. Os protocolos de tratamento atuais são:

      • Estimulação contínua do córtex pré-frontal dorsolateral direito, que fornece 300 ou 600 pulsos sem interrupção

      • Estimulação intermitente do córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo, que fornece 30 pulsos a cada 10 segundos até um total de 600 pulsos

      • Estimulação bilateral do córtex pré-frontal dorsolateral

Terapia de convulsão magnética

  • A terapia de convulsão magnética utiliza campos magnéticos para induzir uma convulsão generalizada. É uma intervenção mais focal do que a ECT e tem como alvo o córtex pré-frontal

Estimulação elétrica transcraniana

  • A estimulação transcraniana por corrente direta (tDCS) envolve uma corrente elétrica direta de baixa amplitude aplicada através de eletrodos no couro cabeludo, visando áreas superficiais do cérebro. Embora o tDCS não desencadeie potenciais de ação, ele modula a excitabilidade cortical ao alterar o potencial de repouso da membrana neural. Acredita-se que a estimulação anódica cause despolarização e aumente a excitabilidade neural, enquanto a estimulação catódica causaria hiperpolarização e diminuiria a excitabilidade cortical.

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