As evidências recentes sobre a aplicação de técnicas de neuromodulação não invasiva especificamente a Estimulação Magnética Transcraniana repetitiva (rTMS) e a Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua (tDCS) no tratamento de transtornos mentais e na modulação da excitabilidade cortical. Os dados indicam que a combinação de rTMS e tDCS apresenta eficácia superior à farmacoterapia isolada no tratamento da depressão. Os achados de um ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, publicado no JAMA Network Open (2024), que investigou a eficácia da combinação de duas técnicas de estimulação cerebral não invasiva para o Transtorno Depressivo Maior (TDM): a Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua (tDCS) e a Estimulação Magnética Transcraniana repetitiva (rTMS).
O estudo concluiu que a aplicação combinada de tDCS ativa seguida de rTMS ativa resultou em uma redução significativamente maior dos sintomas depressivos em apenas duas semanas, em comparação com qualquer uma das terapias aplicadas isoladamente ou com o grupo placebo (sham). A intervenção demonstrou ser segura, bem tolerada e capaz de acelerar a resposta terapêutica, oferecendo uma alternativa viável às limitações dos tratamentos farmacológicos convencionais.
Contextualização e Objetivos
O tratamento do Transtorno Depressivo Maior (TDM) enfrenta desafios críticos, como o início lento da ação dos antidepressivos tradicionais (SSRIs e SNRIs) e altas taxas de não resposta. Técnicas de estimulação cerebral não invasiva surgiram como alternativas promissoras:
-
rTMS: Utiliza campos magnéticos para modular circuitos neurais. Embora eficaz, costuma exigir de 4 a 6 semanas para demonstrar resultados clínicos significativos.
-
tDCS: Aplica uma corrente contínua fraca para modular a excitabilidade cortical. É reconhecida pela segurança e poucos efeitos adversos, mas sua aplicação em quadros agudos pode ser limitada pela necessidade de múltiplos cursos de tratamento.
O objetivo principal deste estudo foi determinar se o uso da tDCS como um “pré-condicionamento” para a rTMS poderia potencializar os resultados clínicos e reduzir o tempo necessário para a melhora dos sintomas.
Metodologia do Estudo
O ensaio foi conduzido entre novembro de 2021 e abril de 2023 em três hospitais na China, envolvendo 240 pacientes adultos (18 a 65 anos) diagnosticados com TDM e com pontuação superior a 20 na Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton (HDRS-24).
Protocolo de Intervenção
Os participantes foram divididos aleatoriamente em quatro grupos (proporção 1:1:1:1):
-
tDCS ativa + rTMS ativa
-
tDCS sham + rTMS ativa
-
tDCS ativa + rTMS sham
-
tDCS sham + rTMS sham
|
Parâmetro |
Detalhes da Aplicação |
|
tDCS |
Corrente de 2-mA; ânodo no CPFDL* esquerdo e cátodo no CPFDL direito. Duração: 20 minutos. |
|
rTMS |
Frequência de 10 Hz no CPFDL esquerdo; 1600 pulsos por sessão. Intensidade de 110% do limiar motor. |
|
Sequência |
A tDCS era administrada 30 a 60 minutos antes da rTMS. |
|
Frequência |
5 sessões semanais durante 2 semanas (total de 10 sessões). |
*CPFDL: Córtex Pré-Frontal Dorsolateral.
Resultados Principais
Redução de Sintomas (Escala HDRS-24)
O desfecho primário foi a mudança na pontuação total da HDRS-24 do início do estudo até a segunda semana. O grupo de tratamento combinado apresentou a redução mais expressiva.
Tabela: Redução Média na Pontuação HDRS-24 (Semana 2)
|
Grupo de Intervenção |
Redução Média (DP) |
Eficácia Relativa |
|
tDCS Ativa + rTMS Ativa |
18,33 (5,39) |
Superior a todos os grupos (P < .001) |
|
tDCS Sham + rTMS Ativa |
14,86 (5,59) |
Superior ao tDCS sozinho e ao Sham |
|
tDCS Ativa + rTMS Sham |
9,21 (4,61) |
Sem diferença significativa do Sham |
|
tDCS Sham + rTMS Sham |
10,77 (5,67) |
Referência (Placebo) |
Taxas de Resposta e Remissão
-
Semana 2: O grupo combinado atingiu uma taxa de resposta de 85% e uma taxa de remissão de 50%.
-
Semana 4 (Seguimento): O grupo de tratamento combinado manteve a superioridade, alcançando uma taxa de remissão de 83,3%, significativamente maior do que os outros grupos.
Análise Temática e Discussão
Sinergia e Mecanismos Propostos
A evidência sugere que a tDCS exerce um efeito de precondicionamento. Ao despolarizar os neurônios e aumentar a excitabilidade cortical prévia, a tDCS torna a aplicação subsequente da rTMS mais eficaz na geração de potenciais de ação. Essa sequência facilita modificações mais profundas na plasticidade cerebral, essenciais para o tratamento da depressão a longo prazo.
Segurança e Tolerabilidade
Não foram registrados eventos adversos graves. Os efeitos colaterais relatados foram leves e transitórios, incluindo:
-
Prurido (coceira): 4,6%
-
Cefaleia (dor de cabeça): 3,3%
-
Vermelhidão na pele: 2,9%
-
Tontura e insônia: < 2%
A tolerância ao tratamento foi alta em todos os grupos, sem ocorrência de convulsões ou episódios maníacos.
Conclusões e Implicações Clínicas
O estudo estabelece que a combinação de tDCS e rTMS é uma opção de tratamento mais eficaz do que qualquer uma das modalidades isoladas para pacientes com TDM.
Principais conclusões:
-
Rapidez de Ação: A melhora significativa em apenas 2 semanas (10 sessões) é um avanço em relação aos protocolos tradicionais de rTMS que levam de 4 a 6 semanas.
-
Efeito Sustentado: Os benefícios clínicos persistiram durante o período de seguimento de duas semanas após o término das sessões.
-
Aplicabilidade: A intervenção combinada oferece uma nova via para o tratamento agudo da depressão, especialmente em ambientes hospitalares onde a resposta rápida é crucial.
Limitações Apontadas
O documento observa que a duração de 2 semanas pode ainda não representar o potencial máximo das terapias. Além disso, os participantes continuaram usando medicamentos antidepressivos, o que reflete a prática clínica real, mas impede a análise da estimulação como monoterapia isolada. Futuros estudos devem explorar o ajuste de parâmetros de estimulação e os mecanismos biológicos subjacentes (via biomarcadores e ressonância magnética) para otimizar os resultados.
FONTE: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11561687/
